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- Choisir -
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Né à l'étranger
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*
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- Choisir -
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Aisne
Allier
Alpes Maritimes
Alpes de Haute Provence
Ardennes
Ardèche
Ariège
Aube
Aude
Aveyron
Bas-Rhin
Bouches du Rhone
Calvados
Cantal
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Charente Maritime
Cher
Corrèze
Corse du Sud
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Cotes d'Armor
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Essonne
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Guyane
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Haute Corse
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Hautes Alpes
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Ille et Vilaine
Indre
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Isère
Jura
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Loire Atlantique
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Reunion
Rhone
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Tarn
Tarn et Garonne
Territoire de Belfort
Val D'oise
Val de Marne
Var
Vaucluse
Vendee
Vienne
Vosges
Wallis et Futuna
Yonne
Yvelines
Ville de naissance
*
:
Pays de naissance
*
:
- Choisir -
ACORES, MADERE
AFGHANISTAN
AFRIQUE DU SUD
ALBANIE
ALGERIE
ALLEMAGNE
ANDORRE
ANGOLA
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ANTILLES NEERLANDAISES
ARABIE SAOUDITE
ARGENTINE
ARMENIE
AUSTRALIE
AUTRICHE
AZERBAIDJAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADE
BELGIQUE
BELIZE
BENIN
BERMUDES
BHOUTAN
BIELORUSSIE
BIRMANIE
BOLIVIE
BONAIRE, SAINT EUSTACHE ET SABA
BOSNIE-HERZEGOVINE
BOTSWANA
BRESIL
BRUNEI
BULGARIE
BURKINA
BURUNDI
CAMBODGE
CAMEROUN
CAMEROUN ET TOGO
CANADA
CANARIES (ILES)
CAP-VERT
CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE)
CHILI
CHINE
CHYPRE
COLOMBIE
COMORES
CONGO
CONGO (REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE)
COREE
COREE (REPUBLIQUE DE)
COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE)
COSTA RICA
COTE D'IVOIRE
CROATIE
CUBA
CURAÇAO
DANEMARK
DJIBOUTI
DOMINICAINE (REPUBLIQUE)
DOMINIQUE
EGYPTE
EL SALVADOR
EMIRATS ARABES UNIS
EQUATEUR
ERYTHREE
ESPAGNE
ESTONIE
ESWATINI
ETATS MALAIS NON FEDERES
ETATS-UNIS
ETHIOPIE
FIDJI
FINLANDE
GABON
GAMBIE
GEORGIE
GHANA
GIBRALTAR
GRECE
GRENADE
GROENLAND
GUATEMALA
GUINEE
GUINEE EQUATORIALE
GUINEE-BISSAU
GUYANA
HAITI
HAWAII (ILES)
HONDURAS
HONG-KONG
HONGRIE
ILES PORTUGAISES DE L'OCEAN INDIEN
INDE
INDONESIE
IRAN
IRAQ
IRLANDE, ou EIRE
ISLANDE
ISRAEL
ITALIE
JAMAIQUE
JAPON
JORDANIE
KAMTCHATKA
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOSOVO
KOWEIT
LABRADOR
LAOS
LESOTHO
LETTONIE
LIBAN
LIBERIA
LIBYE
LIECHTENSTEIN
LITUANIE
LUXEMBOURG
MACAO
MACEDOINE DU NORD
MADAGASCAR
MALAISIE
MALAWI
MALDIVES
MALI
MALOUINES, OU FALKLAND (ILES)
MALTE
MANDCHOURIE
MAROC
MARSHALL (ILES)
MAURICE
MAURITANIE
MEXIQUE
MICRONESIE (ETATS FEDERES DE)
MOLDAVIE
MONACO
MONGOLIE
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIE
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NORVEGE
NOUVELLE-ZELANDE
OMAN
OUGANDA
OUZBEKISTAN
PAKISTAN
PALAOS (ILES)
PALESTINE (Etat de)
PANAMA
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE
PARAGUAY
PAYS-BAS
PEROU
PHILIPPINES
PITCAIRN (ILE)
POLOGNE
PORTO RICO
PORTUGAL
POSSESSIONS BRITANNIQUES AU PROCHE-ORIENT
QATAR
REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE
REPUBLIQUE FEDERALE D'ALLEMAGNE
ROUMANIE
ROYAUME-UNI
RUSSIE
RWANDA
SAHARA OCCIDENTAL
SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVES
SAINT-MARIN
SAINT-MARTIN (PARTIE NEERLANDAISE)
SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES
SAINTE HELENE, ASCENSION ET TRISTAN DA CUNHA
SAINTE-LUCIE
SALOMON (ILES)
SAMOA AMERICAINES
SAMOA OCCIDENTALES
SAO TOME-ET-PRINCIPE
SENEGAL
SERBIE
SEYCHELLES
SIBERIE
SIERRA LEONE
SINGAPOUR
SLOVAQUIE
SLOVENIE
SOMALIE
SOUDAN
SOUDAN ANGLO-EGYPTIEN, KENYA, OUGANDA
SOUDAN DU SUD
SRI LANKA
SUEDE
SUISSE
SURINAME
SYRIE
TADJIKISTAN
TAIWAN
TANGER
TANZANIE
TCHAD
TCHECOSLOVAQUIE
TCHEQUE (REPUBLIQUE)
TERRE-NEUVE
THAILANDE
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINITE-ET-TOBAGO
TUNISIE
TURKESTAN RUSSE
TURKMENISTAN
TURQUIE
TURQUIE D'EUROPE
TUVALU
UKRAINE
URUGUAY
VANUATU
VATICAN, ou SAINT-SIEGE
VENEZUELA
VIET NAM
VIET NAM DU NORD
VIET NAM DU SUD
YEMEN
YEMEN (REPUBLIQUE ARABE DU)
YEMEN DEMOCRATIQUE
ZAMBIE
ZANZIBAR
ZIMBABWE
Ville de naissance
*
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Nationalité sportive
*
:
- Choisir -
FRANCE
AFGHANISTAN
AFRIQUE DU SUD
ETATS-UNIS
ALBANIE
ALGERIE
ALLEMAGNE
ANDORRE
ANGOLA
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ARABIE SAOUDITE
ARGENTINE
ARMENIE
PAYS-BAS
ATHLETES OLYMPIQUES DE RUSSIE
AUTRICHE
AZERBAIDJAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADE
BELGIQUE
BELIZE
BENIN
BHOUTAN
BIELORUSSIE
BIRMANIE
BOLIVIE
BOSNIE-HERZEGOVINE
BOTSWANA
BRESIL
BRUNEI
BULGARIE
BURKINA
BURUNDI
CAMBODGE
CAMEROUN
CANADA
CAP-VERT
CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE)
CHILI
CHINE
CHYPRE
COLOMBIE
COMITE OLYMPIQUE DE RUSSIE
COMORES
CONGO
CONGO (REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE)
COREE (REPUBLIQUE DE)
COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE)
COREE UNIFIEE
COSTA RICA
COTE D'IVOIRE
CROATIE
CUBA
DJIBOUTI
DOMINICAINE (REPUBLIQUE)
DOMINIQUE
EGYPTE
EL SALVADOR
EMIRATS ARABES UNIS
EQUATEUR
EQUIPE OLYMPIQUE DES REFUGIES
ERYTHREE
ESPAGNE
ESTONIE
ESWATINI
ETHIOPIE
FIDJI
FINLANDE
GABON
GAMBIE
GEORGIE
GHANA
INDE
GRECE
GRENADE
TERR. DES ETATS-UNIS D'AMERIQUE EN OCEANIE
GUATEMALA
ROYAUME-UNI
GUINEE
GUINEE EQUATORIALE
GUINEE-BISSAU
GUYANA
HAITI
HONDURAS
HONG-KONG
HONGRIE
INDONESIE
IRAN
IRAQ
IRLANDE, ou EIRE
ISLANDE
ISRAEL
ITALIE
JAMAIQUE
JAPON
JORDANIE
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOSOVO
KOWEIT
LAOS
LESOTHO
LETTONIE
LIBAN
LIBERIA
LIBYE
LIECHTENSTEIN
LITUANIE
LUXEMBOURG
MACEDOINE DU NORD
MADAGASCAR
MALAISIE
MALAWI
MALDIVES
MALI
MALTE
MAROC
MARSHALL (ILES)
MAURICE
MAURITANIE
MEXIQUE
MICRONESIE (ETATS FEDERES DE)
MOLDAVIE
MONACO
MONGOLIE
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIE
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
OMAN
OUGANDA
OUZBEKISTAN
PAKISTAN
PALAOS (ILES)
PALESTINE (Etat de)
PANAMA
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE
PARAGUAY
PEROU
PHILIPPINES
POLOGNE
VIERGES DES ETATS-UNIS (ILES)
PORTUGAL
QATAR
ROUMANIE
RUSSIE
RWANDA
SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVES
SAINT-MARIN
SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES
SAINTE-LUCIE
SALOMON (ILES)
SAMOA OCCIDENTALES
SAO TOME-ET-PRINCIPE
SENEGAL
SERBIE
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPOUR
SLOVAQUIE
SLOVENIE
SOMALIE
SOUDAN
SOUDAN DU SUD
SRI LANKA
SUEDE
SUISSE
SURINAME
SYRIE
TADJIKISTAN
TAIWAN
TANZANIE
TCHAD
TCHEQUE (REPUBLIQUE)
THAILANDE
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINITE-ET-TOBAGO
TUNISIE
TURKMENISTAN
TURQUIE
TUVALU
UKRAINE
URUGUAY
VANUATU
VENEZUELA
VIET NAM
YEMEN
ZAMBIE
ZIMBABWE
Certificat médical
*
:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
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:
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
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Parent 2
Nom
*
:
Prénom
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:
Relation
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:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
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:
Ville
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:
Téléphone portable
*
:
Moyen de paiement
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:
- Choisir -
Paiement sur place (au club)
Chèque par courrier
Je souhaite postuler pour le bureau RAC
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- Choisir -
oui
non
Profession
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PASS SPORT
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Informations complémentaires
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Veuillez recopier le code
*
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